본인부담상한제란?
본인부담상한제는 과도한 의료비로 가계 부담을 덜어주기 위하여 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우, 초과액을 공단에서 부담하여 환급해 주는 제도입니다.
2025년 기준 소득분위별 상한액은 최저 89만 원(1 분위) ~ 최대 826만 원(10 분위)까지 차등 적용됩니다.
비급여/전액 본인 부담 항목은 제외됩니다.
따라서 실비보험 가입 시 해당 부분도 고려하여 설계하는 것을 추천드립니다.
| 본인부담상한제 | |
| 서비스 대상 | 연간(1.1 ~ 12.31) 요양기관에 지출한 건강보험 본인일부부담금이 개인별 본인부담상환액을 초과한 가입자 (피부양자 포함) |
| 신청시기 | 매년 8월 말 경 공단에서 본인부담상한액 초과금 지급대상에게 안내문(지급신청서 포함) 발송, 신청가능 |
| 신청 / 지원방법 | 홈페이지, The건강보험(모바일앱), 유선(1577-1000), 지사방문, 팩스, 우편 |
본인일부부담금 총액이 최고상한액을 초과할 경우,
환자는 상한액까지만 부담하고 초과금에 대해서는 공단에서 요양기관(사전급여) or 직접 환자에게 지급(사후급여) 합니다.
진료연도별 본인부담상한액은 다음과 같습니다.
<본인부담상한액>
| 연평균 건강보험료 분위 (저소득 > 고소득) |
금액 |
| 1분위 | 89만원 |
| 2~3분위 | 110만원 |
| 4~5분위 | 170만원 |
| 6~7분위 | 320만원 |
| 8분위 | 437만원 |
| 9분위 | 525만원 |
| 10분위 | 826만원 |
*본인부담 상한액은 매년 1월 경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려하여 결정
*요양원 120일 초과입원 시엔 금액이 상향됩니다.
*2025년 기준
*출처: 국민건강보험
1세대 ~ 5세대 보험 특징
본인부담상한액으로 의료비부담을 조금 줄일 수 있지만, 비급여와 전액본인부담에 대해서는 해당하지 않은 혜택입니다.
그렇다면 비급여와 전액본인부담에 대한 의료비는 실비보험을 통해 대비를 하는 것에 대해 정리해 보았습니다.
<각 세대별 보험 특징>
| 1세대 (~2009.9) |
- 무제한 보장과 낮은 자기부담금이 특징 - 단점: 보험료 인상속도가 빠름 |
| 2세대 (표준화 실손 / 2009.10 ~ 2017.3) |
- 자기부담금 도입되면서 보장 범위가 넓음 - 단점: 보험료 상승 가능성 |
| 3세대 (신실손 / 2017.4 ~ 2021.6) |
- 급여/비급여 구분과 자기부담금 확대 - 일정부분 보험료 조절 가능 |
| 4세대 (현재 판매 중 / 2021.7 ~ ) |
- 비급여 사용량에따라 보험료가 차등 적용 - 병원에 적게 이용할 수록 보험료 할인 가능 |
실손보험은 1세대 ~ 5세까지 자기 부담금, 비급여, 갱신 주기 등의 증권 내용을 변경하여 판매되고 있습니다.
세대별 특징은 다음과 같습니다.
| 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | 5세대 (전망) |
|
| 판매시기 | 2009.09 이전 | 2009.10 ~ 2017.03 |
2017.04 ~ 2021.06 |
2021.07 ~ 현재 |
2026.06 ~ 이후 |
| 주요 특징 | 자기부담금 없음 | 자기부담금 도입 | 도수치료/ 비급여주사/ MRI 특약 분리 |
비급여 진료량에 따른 보험료 할증 |
|
| 자기부담금 | 0% | 10 ~ 20% | - 급여: 10 ~ 20% - 비급여: 20% |
- 급여: 10 ~ 20% - 비급여: 30% |
경증 비급여 50% (일부는 최대 약 80%) |
| 가입자 | 854만명 | 1877만명 | 709만명 | 40만명 | |
| 2025년 인상률 |
16% | 16% | 8.9% | - | |
| 갱신 | 1~5년 | 1~3년 | 1년 | 1년 | 미정 |
| 재가입 주기 |
없음 | 15년 (2013년까지는 없음) |
15년 | 5년 | 미정 |
| 가입비중 | 19.1% | 45.3% | 23.1% | 10.5% | 미정 |
4세대 실비보험
그중에서 기존 1 ~ 3세대 실비보험의 문제점을 보완하기 위해 도입된 4세대 실비 보험에 대해서 알아보겠습니다.
4세대 실비보험은 비급여 진료량에 따라 보험료가 할증되는 형식으로 병원에 자주 가시는 연령대분들에게는 보험비가 부담될 수 있는 보험입니다.
하지만, 병원을 자주 가지 않는 젊은 분들에게는 나쁘지 않은 보험 상품입니다.
<4세대 실비보험 추천 대상>
1. 병원 이용 빈도가 낮은 분
- 연간 비급여 진료비가 100만 원 미만인 경우
- 보험료 할인 혜택을 받을 가능성이 높은 경우
2. 젊은 연령층
- 기본 보험료가 저렴
- 건강한 상태에서 가입 시 유리
3. 신규 가입자
- 기존 실비의료비가 없는 경우
- 현재 판매되는 제품
하지만 1~3세대 가입자들이 4세대로 갈아타지 않는 이유는 이전 세대 대비 비급여 자기 부담률, 급여 자기 부담률이 상향되었기 때문입니다.
4세대 보험이 적합하신 분들도 있지만, 전 세대 보험이 적합한 분들도 있습니다.
예를 들어,
2세대: 도수치료, MRI 등 비급여 항목을 자주 이용/청구 이력이 많아 전환 시 불이익 예상될 때 유리
(국민 대부분이 2세대 실손보험에 가입되어 있는 상태)
4세대: 최근 2년 동안 실손보험 청구가 거의 없고, 비급여보다는 기본적인 입원 및 통원 보장이 필요할 때 유리
얼마 전에 제 보험설계사분과 통화를 하였는데,
그분 말씀으로는 연세가 많으신 분들 중에 4세대 보험을 유지하고 계시는 분들의 보험료는 꽤 많은 금액이 상향된다고 합니다.
병원을 자주 이용하셔야 되는 분들에게는 4세대 보험이 불리할 수 있다는 점 참고하시길 바랍니다.
최근들어 1/2세대 실손 강제 전환에 대한 이야기가 있었습니다. 1/2세대 강제 전환은 없고 2세대 (2013.4월 이후 가입자)부터 적용된다고 합니다.
*투자선택은 투자자 본인에게 책임이 있습니다.